初診の方専用予約フォーム

初診の方専用予約について

初診の方のご予約はこちらのフォームよりお願いします。
内容を確認後、当院よりご連絡させて頂きます。
お急ぎの方はお電話（042-666-7064）にて受け付けております。

予約完了後、ご来院時に受付にて必ず、「予約の旨」をお伝え下さい。


当日8時以降の送信では、当日午前の予約はできません。
当日15時以降の送信では、当日午後の予約はできません。

※再診の方のご予約はできませんので、あらかじめご了承ください。
辻野から返事が来ましても、再診の方の予約は成立しませんのでご了承ください。
※予約日時は午前、午後の診療時間内にてお願い致します。休診日、時間外の予約は受付しておりません。
※また、他の患者さんの予約状況によっては、希望通りにならないことがございます。
完全な時間予約ではございませんので、多少の待ち時間はご了承下さい。

予約フォーム

下記の必須項目（※）をご記入の上、確認画面へ進んでください。

※お名前
姓： 名：
※メールアドレス
※電話番号
※予約希望日時
月 日 時頃

※午前は10時から、午後は17時から予約可能です。
（9時、9時半、16時、16時半は新患予約不可です）

※予約内容

《営業を目的としたお問合せはご遠慮ください》


初診の方専用予約フォーム